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PKV

PKV: Versicherer lehnen immer häufiger Kostenübernahme ab

17. November 2011

Immer mehr private Krankenversicherer werfen einen genaueren Blick auf eingereichten Arztrechnungen und erstatten unter Umständen nicht mehr alle Leistungen. Hier trägt der Versicherte eine große Mitschuld, da ist sich der Ombudsmann der privaten Krankenversicherer, Dr. Klaus Theo Schröder sicher. Häufig würden Versicherte Leistungen und Vorschläge von Ärzten viel zu schnell abnicken, ohne die Kostenübernahme vorher mit der Krankenversicherung zu klären.

 

Medizinische Notwendigkeit bei der Leistungsabrechnung

Trotz des höheren Beitrags im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung werden in der privaten Krankenversicherung auch nicht alle Leistungen übernommen. Während früher schon einmal eher auch Leistungen, die nicht unbedingt im Versicherungsrahmen enthalten waren, aufgrund von Kulanz mit der Krankenversicherung abgerechnet werden konnten, sind die Versicherer nun in schwierigeren Zeiten ein wenig genauer geworden. So werden mittlerweile nicht mehr alle Leistungen genehmigt. Bei fast allen Krankenversicherer werden die eingereichten Rechnungen auf ihre medizinische Notwendigkeit überprüft und im Zweifelsfall nicht abgerechnet. Handelt es sich bei einer eingereichten Rechnung beispielsweise um eine kosmetische Behandlung, so besteht keine medizinische Notwendigkeit und der Versicherer kann die Kostenübernahme ablehnen.

 

Versicherer setzen verstärkt auf Qualität

Auch der PKV-Ombudsmann Dr. Klaus Theo Schröder hatte in letzter Zeit mit einigen solchen Fällen zu tun. Der Ombudsmann wird immer dann eingeschaltet, wenn eine gütliche Einigung beider Seiten noch möglich ist und bisher keine Klage eingereicht wurde. Außerdem darf der Streitwert nicht über 5.000 Euro liegen. Er ist der Meinung, dass das Problem weniger mit einem finanziellen Problem bei den Krankenversicherern zu tun hat. Vielmehr würden die privaten Krankenversicherer einen stärken Fokus auf Qualität legen. Viele Versicherer würden verstärkt versuchen, die Leistungserstattung im Einklang mit ihren Versicherungsbedingungen zu halten, so Schröder.

 

 

Absprache zwischen Krankenkasse und Versichertem fehlt häufig

Dr. Klaus Theo Schröder sieht daher beide Seiten in der Verantwortung. Um derartige Situationen zu vermeiden, könnten es Versicherte ihrer Krankenversicherung einfacherer machen und vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan einholen. Zu häufig komme es vor, dass Versicherte eine teure Behandlung ihres Arztes „abnicken“ würden, die Krankenkasse aber nicht zu einer Kostenübernahme bereit ist. Vor einer Behandlung ist es also empfehlenswert, sich „grünes Licht“ bei seiner Krankenversicherung geben zu lassen, um Probleme zu vermeiden.

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