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Gebührenübersicht für Therapeuten (GebüTh)

PKV: Berechnung einer Heilmitteltherapie nach der die GebüTh ist rechtens

18. November 2012

Akupunktur

Gebührenübersicht für Therapeuten GebüTh
Harald Wanetschka / pixelio.de

Die private Krankenversicherung (PKV) muss eine Heilmitteltherapie nach dem 2,3-fachen Satz gemäß der Gebührenübersicht für Therapeuten (GebüTh) erstatten. Dies bestätigte jetzt das Amtsgericht Berlin-Köpenick in einem Urteil.

Die Private Krankenversicherung hatte unter Hinweis auf die beihilfe-berechtigten Höchstsätze den Erstattungsanspruch eines betroffenen Patienten gekürzt. Das Amtsgericht wies diese Kürzung jedoch als nicht rechtens zurück. Immer wieder kommt es zu Streitigkeiten zwischen der PKV und Betroffenen in Bezug auf Erstattungsansprüche.

Physiotherapeut hatte geklagt

Im jetzt vor dem Amtsgericht Berlin-Köpenick verhandelten Fall hatte ein Patient, der selbst Physiotherapeut ist und daher auf diesem Gebiet besondere Fachkenntnisse besitzt, geklagt. Der Patient der PKV hatte Rechnungen in Höhe von 8250 EUR bei der Physiotherapiepraxis erstattet. Die private Krankenversicherung hatte jedoch nur 6372 EUR als Erstattungsbetrag an den Patienten bezahlt.

PKV: beihilfeberechtigter Höchstsatz überschritten

Die Private Krankenversicherung nannte als Begründung für die geringere Rechnungserstattung folgende Gründe. Demnach hat das Versicherungsunternehmen dem betroffenen Patienten bereits im Vorfeld mitgeteilt, bis zu welcher Höhe die PKV die Honorarrechnung der Physiotherapiepraxis erstatten werden. Die Private Krankenversicherung orientierte sich dabei an den sogenannten beihilfeberechtigten Höchstsätzen nebst 20 Prozent. Nach Ansicht der PKV würde sich der größte Teil der Physiotherapeuten an diesen Sätzen orientieren.

PKV: Amtliche Gebührenordnung fehlt

Weil eine amtliche Gebührenordnung fehlt, sieht das Gesetz nach Ansicht der PKV nur die übliche Vergütung vor. Aus diesem Grunde wollte die Private Krankenversicherung nur den gekürzten Betrag erstatten. Das Amtsgericht Berlin-Köpenick urteilte jedoch nicht im Sinne der PKV. Demnach sehen die Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherung keine Beschränkung der Versicherungsleistungen für zuvor definierte Höchstsätze im Rahmen der Physiotherapeutenleistungserbringung vor.

Nachträglich festgesetzte Höchstsätze für Psysiotherapie nicht gültig

Auch wenn die Private Krankenkasse im Nachhinein in einem Schreiben an den Patienten derartige Höchstsätze festgelegt habe, ändert dies nichts zwischen der Vertragsbeziehung des Patienten und der PKV. Dies gelte umso mehr, wenn der Versicherte dieser Veränderung nicht ausdrücklich zugestimmt hat, so das Amtsgericht in seiner Urteilsbegründung. Aus diesem Grunde sei das Schreiben der privaten Krankenversicherung an ihren Versicherten nicht zu berücksichtigen.

Amtsgericht: es kommt nicht auf die Ortsüblichkeit hinsichtlich der Erstattung an

Das Gericht sah es als gegeben an, dass im Fall einer Vereinbarung für das Honorar gemäß § 611 BGB es nicht auf die Ortsüblichkeit der jeweiligen Preise für eine mögliche Erstattung ankomme. Das Gericht schrieb in seiner Urteilsbegründung wörtlich:

„Denn da sich aus den Tarifbestimmungen des Versicherungsvertrages keine konkreten Leistungsbestimmung hinsichtlich der Höhe der erstattungsfähigen Aufwendungen ergibt und insbesondere keine Beschränkung auf bestimmte Sätze oder einer Ortsüblichkeit, ist die Beklagte (PKV) aus ihrem allgemeinen Leistungsversprechen verpflichtet, den streitgegenständlichen Rechnungen zu Grunde liegenden 2,3-fachen Satz zu erstatten.“

Das Gericht weist darauf hin, dass die in der GebüTh genannten Sätze zwischen 1,4 und 2,3 vom Gericht ausdrücklich im Einklang mit den gesetzlichen Regelungen zu verstehen ist.

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