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PKV

OLG Köln: PKV muss nur bei medizinischer Notwendigkeit zahlen

20. August 2015

Ein aktuelles Urteil des Oberlandesgerichts Köln (OLG) zeigt auf, wie wichtig es ist, im Vorwege einer medizinischen Behandlung die Kostenübernahme mit dem privaten Krankenversicherer abzustimmen. Der Versicherer kann die Kostenerstattung für Behandlungen, die keine medizinische Notwendigkeit besitzen, zurückweisen. Das Oberlandesgericht Köln stützte die Sichtweise des PKV-Versicherers (AZ: OLG Köln AZ: 20 U 7/14).

Kläger litt an Rückenschmerzen

Im vorliegenden Fall hatte ein privat versicherter Patient an Rückenschmerzen gelitten, die Ursache für diese war aber nicht bekannt. Bei seinem Arzt unterzog er sich einer Reizbehandlung sowie einer Behandlung mittels Akupunktur. Die Erstattung für die Behandlung verlangte er von seiner privaten Krankenversicherung zurück. Diese weigerte sich indes zu bezahlen. Als Begründung führte der PKV-Krankenversicherer aus, dass die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nicht nachgewiesen sei.

OLG Köln: Definition des Begriffs der medizinischen Notwendigkeit

Das OLG Köln schlug sich in seiner Urteilsbegründung auf die Seite des PKV-Versicherers. Unter anderem führte das Gericht in seiner Urteilsbegründung aus, dass der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung nur dann nachgewiesen werden könne, wenn die Ursache der gesundheitlichen Beeinträchtigungen zweifelsfrei geklärt seien. Wenn die Ursache nicht geklärt ist, hat der private Krankenversicherer das Recht, sich auf seine Allgemeinen Geschäftsbedingungen und hier insbesondere auf das Recht zur Leistungsfreiheit zu berufen. Zuvor hatte bereits das Kölner Landgericht die Klage als unbegründet zurückgewiesen. Auch das Landgericht Köln wies in seinem Urteil darauf hin, dass die durchgeführte Therapie nur dann als geeignet anzusehen sei, wenn die Ursachen für die Rückenbeschwerden zweifelsfrei diagnostiziert würden.

Tarif-Bestimmungen der PKV dokumentieren Leistungsfälle

Wie aber sollen sich PKV-Versicherte gegenüber ihrer privaten Krankenversicherung verhalten, wenn sie in einer ähnlichen Situation sind? Grundsätzlich ergibt sich aus dem gewählten PKV-Tarif eindeutig, in welchen Fällen die private Krankenversicherung Leistungen erbringt. Wenn die Tarifbedingungen allerdings schwammig formuliert sind, gilt grundsätzlich das Prinzip der so genannten medizinischen Notwendigkeit. Demnach erfüllt eine medizinische Behandlung diese Voraussetzungen nur dann, wenn sie “dazu geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken“, so die genaue wörtliche Begründung des OLG Köln.

OLG Köln berief sich auf BGH-Urteil

In seiner Festlegung bezog sich das Gericht unter anderem auch auf ein Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH). Wörtlich schrieb das OLG Köln in seiner Urteilsbegründung “Ausreichend ist, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, diese als notwendig anzusehen (BGH NJW-RR 2014, 295, 296). Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet“.

Das Gericht hatte zuvor zwei Sachverständigengutachten über das Rückenleiden in Auftrag gegeben. Zudem wurden dabei unter anderem auch MRT-Aufnahmen des Klägers beurteilt. Insofern hat sich das OLG Köln auf medizinische Sachverständige verlassen, die hinsichtlich der Leidensgeschichte des Klägers, im Hinblick auf eine mögliche Diagnose und die daraus resultierende Effektivität der durchgeführten medizinischen Behandlung Auskunft gegeben haben. Daraus resultierte letztlich auch die vom Oberlandesgericht Köln festgelegte Definition, die nunmehr für ähnlich gelagerte Fälle wohl auch in der zukünftigen Rechtsprechung angewandt werden dürfte.

PKV-Ombudsmann hilft bei Streitigkeiten zwischen PKV und Versicherten

Trotz dieser genauen nun vom Oberlandesgericht Köln vorgegebenen Definition streiten sich die PKV-Anbieter mit ihren Versicherten regelmäßig über die Kostenübernahme von medizinischen Behandlung. Der PKV-Ombudsmann registrierte im Jahr 2014 von allen Eingaben bei diesem Themenbereich die häufigsten Fälle. In 22,4 Prozent sämtlicher Fälle wandten sich betroffene PKV-Versicherte mit dieser Thematik an den PKV-Ombudsmann.

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