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GKV

Krankenversicherung: Sozialgericht entscheidet über Kostenerstattung

28. Februar 2011

Gesetzlich Versicherte erhalten von ihrer Krankenkasse lediglich Leistungen, die wirtschaftlich, gesundheitlich sinnvoll und zielführend sind. Sofern Fälle strittig sind und keine Einigung erzielt werden kann, entscheidet das Sozialgericht über die Leistung oder aber die Nichtleistung der Krankenversicherung. Das Sozialgericht Detmold hat jetzt wieder über zwei wichtige Fälle entscheiden müssen.

Krankenversicherung lehnt Kostenerstattung für Magenverkleinerung ab

In den aktuellen Fällen ging es unter anderem um eine Frau, deren Gewicht bei 128 Kilo lag. Mit einem Body-Maß-Index von 44 und somit einer krankhaften Adipositas hat die Frau auf Zahlung einer Magenverkleinerung geklagt. Ihren Ausführungen zufolge hat sie bereits zahlreiche Diäten ausprobiert und auch Präparate zur Gewichtsabnahme genutzt. Da all diese Maßnahmen nicht zum Erfolg geführt hatten, befürwortete auch der Arzt der Patientin die Magenverkleinerung. Die Krankenkasse jedoch schlug eine Ernährungsberatung sowie Psychotherapie als Alternative vor und lehnte den Antrag ab.

 

 

Gericht gibt Krankenversicherung Recht

Die Richter des Sozialgerichts Detmold gaben der Krankenkasse in vielen Teilen Recht. So sei trotz einer Magenoperation eine grundlegende Änderung des Verhaltens notwendig. Um diese Änderung vornehmen zu können, muss vor einer solchen Operation ein so genanntes Basisprogramm aus Ernährungsberatung, Selbsthilfegruppen und Sport stattgefunden haben. Auch ambulante und stationäre Therapien seinen eine Möglichkeit, Gewicht zu reduzieren. Eine Magenoperation sei daher nur der letzte Ausweg und in diesem Fall aufgrund des fehlenden Willen zur Lebensänderung nicht gegeben.

Rollstuhlfahrer hat Anspruch auf Rollstuhlbasketball

In einem zweiten Fall klagte ein querschnittsgelähmter Rollstuhlfahrer auf Zuschuss zur Finanzierung von Rollstuhlbasketball. Er konnte die Richter überzeugen, dass der Zuschuss der Krankenkasse nicht nur zeitlich befristet, sondern dauerhaft entrichtet werden muss. Auch viele privat Versicherte müssen immer häufiger mit ihrer PKV Krankenversicherung über die Zahlung bestimmter Leistungen streiten, da auch die private Krankenversicherung Kosten einsparen muss. Schlichtungsstelle ist hier der PKV Obmudsmann, der nach Sichtung des Falls einen Vorschlag zur gütlichen Einigung spricht.

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