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Gesundheit

Krankenkassen müssen unnötige Behandlung innerhalb von 6 Wochen nachweisen

10. Oktober 2011

Sollte ein Versicherter eine nicht hundertprozentig notwendige Behandlung im Krankenhaus erhalten haben, so ist die Krankenkasse trotz allem verpflichtet, die Kosten für die Behandlung zu übernehmen. Das Landessozialgericht Niedersachsen urteilte nun in einem entsprechenden Fall. Eine Kostenübernahme muss lediglich nur dann nicht erfolgen, wenn spätestens 6 Wochen nach der Behandlung der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeschaltet wird und dieser dann eine Entscheidung zu Gunsten der Krankenkasse fällt. Allerdings muss dazu eine ausführliche Prüfung erfolgen, ein einfaches Nachfragen beim MDK reicht dafür nicht aus.

 

Nachträgliche Prüfung nicht möglich

Eine nachträgliche Prüfung durch den MDK ist nicht mögliche, urteilte das Landessozialgericht Niedersachsen. Diese könne auch nicht nachträglich durch das LSG durchgeführt bzw. angeordnet werden.  Grund dafür sei das Nachprüfen der Notwendigkeit. Eine Notwendigkeit sei zu einem Zeitpunkt von 6 oder mehr Wochen nur sehr schwer bis unmöglich prüfbar. Wurde eine Prüfung also nicht rechtzeitig von der Krankenkasse angeordnet, so müsse diese die kompletten Kosten für die Behandlung des Versicherten übernehmen.

 

Zahlungsanspruch bei Notwendigkeit

Handele es sich allerdings um eine notwendige Behandlung, so bestehe sofortiger Zahlungsanspruch seitens des Krankenhauses an die Krankenkasse. Die Notwendigkeit werde zwar zunächst durch den/die behandelnden Ärzte festgelegt, allerdings sei es letztendlich immer die Krankenkasse, welche die festgelegte Notwendigkeit anerkennt oder eben nicht.

 

 

Aufwandsentschädigung bei „falschem Alarm“

Wird die maximale Frist von 6 Wochen nicht eingehalten, so muss die Krankenkasse alle anfallenden Kosten übernehmen. Sollte die Krankenkasse allerdings innerhalb der 6 Wochen eine Prüfung der Behandlung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen veranlassen, so ist das Krankenhaus zu einer Mithilfe bei der Klärung des Falles verpflichtet. Sollte eine Notwendigkeit durch den MDK festgestellt werden, so ist die Krankenkasse zur Zahlung einer Aufwandsentschädigung an das Krankenhaus verpflichtet. Die maximale Frist von 6 Wochen soll dabei helfen, Verzögerungen zu vermeiden. Die  Notwendigkeit sei nach rund 6 Wochen oder mehr nur noch sehr schwer nachvollziehbar, urteilte das LSG Niedersachsen.

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