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GKV

GKV: Kostenübernahme bei nicht notwendigen Behandlungen

31. Oktober 2011

Die Kostenabrechnung von Krankenhäusern erfolgt direkt mit den gesetzlichen Krankenkassen. Über die Notwendigkeit der durchgeführten Maßnahmen gibt es dabei häufig Meinungsverschiedenheiten, da die gesetzlichen Krankenkassen nur zu einer Zahlung verpflichtet sind, wenn es sich bei der Behandlung um eine notwendige Maßnahme gehandelt hat. Allerdings müssen die gesetzlichen Krankenkassen unter bestimmten Voraussetzungen auch die Kosten übernehmen, wenn bei der Behandlung keine medizinisch Notwendigkeit bestand.

 

MDK nicht eingeschaltet

Nun musste ein Gericht in einem solchen Fall entscheiden. Eine Frau wurde aufgrund eines Atmungs-Problems im Schlaf (Schlaf-Apnoe-Syndrom) in ein Krankenhaus eingeliefert. Dort sollte ihr Schlafverhalten während eines stationären Aufenthalts in einem Schlaflabor untersucht werden. Die Krankenkasse jedoch war der Meinung, dass ein stationärer Aufenthalt nicht nötig gewesen wäre, eine ambulante Untersuchung hätte zu dem gleichen Ergebnis geführt und wäre deutlich günstiger gewesen. In einem solchen Fall hätte der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeschaltet werden können, um eine Notwendigkeit der Behandlung zu prüfen. Dies geschah jedoch nicht, trotzdem wollte die Krankenkasse nicht für die hohen Behandlungskosten aufkommen.

 

Anspruch auf Kostenübernahme ab Durchführungszeitpunkt

Das Landessozialgericht Niedersachsen entschied zu Gunsten des Krankenhauses. Ein Anspruch auf Kostenübernahme bestehe ab dem Zeitpunkt der Leistungsdurchführung. Eine Notwendigkeits-Prüfung seitens der Ärzte sei natürlich Pflicht, das letzte Wort in einem solchen Fall habe aber trotzdem die Krankenkasse. Da aber keine Prüfung durch den MDK erfolgte, bestehe ein Anspruch auf Kostenübernahme seitens des Krankenhauses.

 

Krankenkasse hielt 6-Wochen-Frist nicht ein

Eine Notwendigkeit der Behandlung habe in diesem Falle nicht bestanden, allerdings hatte das Krankenhaus keine Überprüfung der Notwendigkeit innerhalb der Frist von 6 Wochen angeordnet. Sollte innerhalb dieser Frist eine Prüfung angesetzt werden und die zu Gunsten des Krankenhauses ausfallen, ist die Krankenkasse zur Zahlung einer Aufwandsentschädigung verpflichtet. Im umgekehrten Falle muss das Krankenhaus die Kosten für die nicht notwendige Behandlung selber tragen. Zwar ist die Frist mit 6 Wochen recht kurz gehalten, allerdings helfe diese kurze Frist dabei, die Überprüfungskosten für das Krankenhaus im Rahmen zu halten. In einigen Fällen sei außerdem eine Prüfung nach Ablauf der 6 Wochen sehr schwierig. Die Krankenkasse wurde im Gerichtsverfahren zu einer Übernahme der Kosten von rund 830 Euro verurteilt (AZ.: L 1 KR 501/10). Die Krankenkasse ist bereits in Revision vor dem Bundessozialgericht gegangen (AZ.: B 3 KR 14/11 R).

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