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Gesundheit

Gericht urteilt: Private Krankenversicherung darf Leistung verweigern

11. Oktober 2012

Obwohl die private Krankenversicherung in den Augen vieler Bundesbürger ein hohes Ansehen genießt und der jeweils privat Versicherte viele Versorgungsvorteile genießt, geht dieses vermeintliche Füllhorn an medizinischen Leistungen jedoch auch nur bis zu einem bestimmten Maße. Das Amtsgericht Gießen hatte jetzt in einem Verfahren zu klären, ob eine PKV eine Leistung verweigern darf oder nicht. Das Urteil fiel pro Private Krankenversicherung aus.

 

Die Klägerin war Angestellte im öffentlichen Dienst. Diese hatte einen bestimmten Beihilfetarif bei einer privaten Krankenversicherung abgeschlossen. Bei einer notwendigen  Krankenhausbehandlung sahen die Tarifbedingungen des PKV-Versicherungsvertrages vor, dass der Versicherer 35 Prozent der aufkommenden Kosten bezahlen muss.

 

Keine Kostenübernahme für Behandlung in Privatklinik

Bei der Klägerin wurde ein Erschöpfungssyndrom diagnostiziert, dieses verursachte auch körperliche Beschwerden, sodass eine psychosomatische Gesamtsymptomatik diagnostiziert wurde. Weil ambulante Behandlungen keine Abhilfe schufen, riet der Arzt zu einem stationären Aufenthalt. Die Klägerin teilte den medizinischen Sachverhalt der privaten Krankenversicherung mit. Der behandelnde Arzt empfahl der Klägerin eine bestimmte Klinik, hierbei handelte es sich um eine Privatklinik. Die Klägerin beabsichtigte der Empfehlung des Arztes, hinsichtlich der Auswahl der Klinik, zu folgen. Auch dies zeigte sie dem Versicherer gegenüber an.

 

Private Krankenversicherung verweigerte Zahlung

Die private Krankenversicherung verweigerte jedoch daraufhin die Übernahme sämtlicher Aufwendungen für die Behandlung in der Privatklinik. Lediglich die ärztlichen Behandlungskosten, die Medikamente und Anwendungen wurden von der Versicherung gemäß der vertraglichen Regelungen anteilig übernommen. Die PKV begründete die Nichtübernahme der Kosten damit, dass es sich bei der Klinik um eine Privatklinik handeln würde, die auch Kuren und Behandlungen wie in einem Sanatorium durchführen würde.

PKV: Kosten für gemischte Anstalt werden nur nach vorheriger Kostenzusage übernommen

Es handelt sich somit um eine „gemischte Krankenanstalt“, die auch nicht medizinisch notwendige Behandlungen durchführen würde, so die PKV. Gemäß den Versicherungsbedingungen werden solche Kosten jedoch nur in Ausnahmefällen bezahlt, so die PKV. Die Klägerin hätte sich zudem vorab eine Kostenzusage der Krankenkasse holen müssen. Die Klägerin indes ließ sich trotz Warnung seitens des Versicherers in der Privatklinik behandeln. Die Beihilfe erstattete 65 Prozent der Kosten. Die restlichen 35 Prozent wollte die Klägerin nunmehr von der PKV erstattet haben.

 

Urteil: Gericht stützt Sichtweise der PKV

Die Richter indes folgten den Argumenten der PKV. Weil die Behandlung aus Krankengymnastik, Kiestreten, Übungen im Hallenbad und Walken bestanden, habe der Versicherer auch von seinem Ermessensspielraum hinsichtlich einer Erstattung Gebrauch machen können. Die Kostenübernahme in einer gemischten Anstalt muss der Versicherer jedoch nicht zwangsläufig bezahlen, so die Richter. Hier sei der Ermessensspielraum des Versicherers nicht missbräuchlich angewandt worden, so das Gericht weiter ausführend.

 

Kostenübernahme für „gemischte Anstalten“ einholen

Bezüglich Behandlungen in sogenannten „gemischten Anstalten“ kommt es immer wieder zu Rechtsstreitigkeiten zwischen Versicherern und ihren Kunden. Bisher folgen die Gerichte in diesen Fällen fast immer der Sichtweise des Versicherers. Daher sollte bei einer Behandlung in einer „gemischten Anstalt“ immer zuerst eine Kostenzusage seitens des Versicherers eingeholt werden, um bösen Überraschungen vorzubeugen. Das Gießener Klageverfahren trägt das Aktenzeichen 49 C 144/129.

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